Al eerder viel er op deze website te lezen dat zorgverzekeraars meestal met twee verschillende soorten polissen werken bij zorgverzekeringen. Verzekerden kunnen bij het afsluiten van een zorgverzekering de keuze maken een naturapolis of een restitutiepolis aan te gaan. Het verschil tussen deze twee polissen, is de dekking van behandelingen, en of de verzekerde de behandeling eerst zelf moet vergoeden. Meestal zijn naturapolissen goedkoper dan restitutiepolissen. Wie het beste van beide werelden wil, kan ervoor kiezen een combinatiepolis af te sluiten (bij onder andere zilveren kruis en Univé.
Naturapolis
Bij een naturapolis hebben zorgverzekeraars contracten met zorgaanbieders. Daardoor hoeven verzekerden zelf niet tussentijds eerst hun behandelingskosten voor te schieten aan de zorgaanbieder. De declaratie gaat rechtstreeks van zorgaanbieder naar zorgverzekeraar. Door onderlinge afspraken kan de prijs laag blijven. Daardoor is de premie per maand vaak ook lager. Wel mogen verzekerden alleen maar kiezen uit een lijst van zorgaanbieders waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. De vrije zorgkeuze is dus nogal beperkt (in bijvoorbeeld Groningen, Assen of Hattem).
Restitutiepolis
Wie deze beperkingen niet wil, kan kiezen voor het afsluiten van een restitutiepolis. De dekking is vaak niet volledig, doordat de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met de zorgaanbieder. Vaak wordt dan maximaal 75 procent van de behandeling vergoed. De overige 25 procent moet de verzekerde dan zelf betalen. Verzekerden mogen in tegenstelling tot bij een naturapolis, zelf kiezen naar welke zorgaanbieder zij gaan. Zij moeten de behandelingskosten eerst zelf voorschieten, en kunnen deze later voor een deel declareren bij de zorgverzekeraar. Doordat de administratieve werkzaamheden hier hoger liggen, is de premie vaak ook iets duurder.
1 +1 = 2
Maar tegenwoordig hebben steeds meer zorgverzekeraars contracten met zorgaanbieders. Daardoor lijkt het alsof een naturapolis aantrekkelijker is. Maar soms kan het zijn dat een lokale zorgaanbieder geen contract heeft afgesloten met de zorgverzekeraar. Daardoor moeten verzekerden dan reizen naar een verder afgelegen zorgaanbieder die wel een contract met de zorgverzekeraar heeft. Wie én de vrije zorgkeuze én de voordelen van een naturapolis wil behouden, kan tegenwoordig een combinatiepolis afsluiten. Deze combinatiepolis is het beste van beide werelden: als de zorgaanbieder een contract met de zorgverzekeraar heeft, wordt de behandeling rechtstreeks gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De verzekerde hoeft dan dus zelf niets te betalen, en de behandeling zal meestal helemaal vergoed worden. De keuze om naar een zorgaanbieder te gaan die geen contract heeft met de zorgverzekeraar, blijft bij een combinatiepolis ook bestaan.
Het beste van beide werelden
Eigenlijk is de combinatiepolis daarmee de het beste van beide werelden. Wanneer het kan, is de dekking rechtstreeks en betaalt de verzekerde rechtstreeks. En als het niet kan, dan behoudt de verzekerde zijn vrije zorgkeuze, en mag hij zelf beslissen naar welke zorgaanbieder hij gaat. Om dezelfde reden is de premie niet zo laag als bij een naturapolis, maar ook niet zo hoog als bij een restitutiepolis. Ook de premie van een combinatiepolis heeft de gulden middenweg gevonden.
Vergoedingen
Doordat de ene keer de zorgverzekeraar wel een contract heeft met de zorgaanbieder, en de andere keer niet, kunnen de dekkingen binnen een combinatiepolis nogal variëren. Dit betekent dat soms de behandeling volledig vergoed wordt, terwijl de verzekerde een andere keer een deel zelf moet betalen. Om de vergoedingen toch een beetje overzichtelijk te houden, kunnen zorgverzekeraars drie verschillende manieren van vergoeden hanteren.
- Ten eerste kan de verzekeraar het WTG-tarief hanteren. WTG betekent voluit: Wet Tarieven Gezondheidszorg. Dat tarief houdt zich aan de dekkingen zoals de wet deze vastgesteld heeft: het wettelijk vastgestelde maximum tarief.
- Ten tweede kan de verzekeraar de dekking marktconform maken. De tarieven die gemiddeld voor de behandeling op de zorgmarkt berekend worden, is ook meteen het maximumbedrag aan dekkingen. Wie naar een duurdere zorgaanbieder gaat dan marktconform normaal is, moet dus extra bijbetalen. In andere gevallen kan dit juist een besparing opleveren.
- Tot slot kunnen zorgverzekeraars ervoor kiezen 100 procent van de kosten te vergoeden. Dit is alleen mogelijk als de zorgverlener een contract heeft afgesloten met de zorgverzekeraar. In alle andere gevallen zal de zorgverzekeraar kiezen voor één van de bovenste twee opties.